Grantová řízení 2020

Online formulář

Formulář pro žádost

FORMULÁŘ PRO ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ NADAČNÍHO PŘÍSPĚVKU NADACE SYNOT 2020

o jehož poskytnutí od Nadace SYNOT, IČ: 26218330, se sídlem Jaktáře 1475, 686 05 Uherské Hradiště, nadace zapsané v nadačním rejstříku vedeném u Krajského soudu v Brně, oddíl N, č. vložky 231, pro níže uvedený účel žádá následující žadatel:

I. Údaje o žadateli

Název organizace / Jméno a příjmení: *

(Uveďte plný název organizace nebo jméno a příjmení žadatele v případě žádosti fyzické osoby.)

Sídlo / Adresa: *

(Uveďte úplnou adresu sídla organizace. V případě fyzické osoby uveďte adresu trvalého bydliště.)

IČ / Datum narození: *

(Uveďte IČ organizace nebo rodné číslo v případě žádosti fyzické osoby. Pokud žádá fyzická osoba pro nezletilou osobu, uveďte obě rodná čísla – žadatele i nezletilé osoby. )

Kraj *

(Vztahuje se k sídlu organizace.)

Statutární zástupce:

(Uveďte osobu oprávněnou jednat za organizaci, včetně pozice v organizaci. Pokud žádá fyzická osoba, neuvádějte nic - proškrtněte)

Kontaktní adresa:

(Uveďte v případě, že je jiná než sídlo organizace nebo trvalé bydliště.)

Kontaktní osoba:

(Uveďte kontaktní osobu pro vyřízen žádosti. V případě fyzické osoby uveďte jméno a příjmení)

Telefon: *

(Uveďte platné kontaktní telefonní číslo.)

Email: *

(Uveďte platnou kontaktní e-mailovou adresu.)

Bankovní spojení: (PŘÍLOHA č. 1 ) *

(Uveďte číslo bankovního účtu organizace/žadatele pro zaslání nadačního příspěvku. Kopie smlouvy o zřízení účtu je nedílnou součástí této žádosti – musí být ze smlouvy patrné jméno vlastníka účtu a číslo účtu.)

II. ZÁMĚR

Stručná charakteristika účelu využití požadovaného příspěvku: *

(Objasněte zejména účel využití darovaných prostředků.)

Záměr bude uskutečněn ve spolupráci s jinou organizací: *

Ano

(Postačí název a IČ.)

Požadovaná částka v Kč: *

(Uveďte prosím i procenta, jaká bude požadovaný nadační příspěvek tvořit z celkového rozpočtu záměru, pokud bude poskytnut v požadované výši.)

Pokud jste odpověděli ano, uveďte od jaké organizace, v jaké formě a případně v jaké výši podporu obdržíte:

III. Čestné prohlášení

Podmínky

Žadatel tímto prohlašuje, že uvedené údaje jsou zcela pravdivé a úplné, poskytnuté dobrovolně. Dále prohlašuje, že uvedl/la všechny informace rozhodné pro posouzení přiznání nadačního příspěvku. Žadatel souhlasí, jakožto subjekt osobních údajů, s poskytnutím a zpracováním osobních údajů uvedených v této žádosti o poskytnutí nadačního příspěvku a v přiložených dokumentech dle zákona č. 101/2000 Sb., a to:

a)	Nadaci SYNOT jako správci a zpracovateli;

b)	za účelem zařazení žádosti do evidence Nadace SYNOT, za účelem případného uzavření smlouvy o poskytnutí nadačního příspěvku;

c)	na dobu 2 let ode dne poskytnutí tohoto souhlasu;

d)	i pro sdružování osobních údajů, které byly od subjektu údajů získány k rozdílným účelům;

e)	i pro automatizované a strojové zpracování.

V případě, že dojde ke změně poskytnutých osobních údajů, se žadatel zavazuje tuto skutečnost Nadaci SYNOT neprodleně oznámit. Jakožto subjekt údajů je žadatel srozuměn s tím, že může svůj souhlas se zpracováním osobních údajů kdykoliv odvolat, a to zasláním žádosti o výmaz osobních údajů nebo o omezení účelů jejich užití, kterou se žadatel zavazuje odeslat na emailovou adresu nadace@nadacesynot.cz.

Žadatel je zcela srozuměn s tím, že Nadace SYNOT zveřejněním tohoto formuláře nebo jakékoliv jiné informace nečiní žádný příslib či záruku toho, že požadovaný nadační příspěvek nebo jakoukoliv jeho část žadateli poskytne.

Poskytnutí nadačního příspěvku, účel jeho poskytnutí, jeho výše a splatnost a další podmínky podpory záměru ze strany Nadace SYNOT budou zcela upraveny ve zvláštní smlouvě, na základě které Nadace SYNOT nadační příspěvek poskytne a žadatel přijme.

Souhlasím s podmínkami *

Ano

Přílohy: *

Ano

(Uveďte, přikládáte-li např. prezentaci záměru/organizace, rozpočet záměru, aj.)

Datum: *

Jméno, funkce a podpis oprávněné osoby žadatele, příp. otisk razítka: *

Seznam povinných příloh – pokud je žadatelem organizace:

Seznam povinných příloh – pokud je žadatelem fyzická osoba:

Příloha 1 *

Maximum upload size: 20.97MB

Příloha 2 *

Maximum upload size: 20.97MB



NADACE SYNOT
Jaktáře 1475
686 01 Uherské Hradiště



+420 572 410 124
+420 737 277 009
nadace@nadacesynot.cz

Realizace ImperialMedia s.r.o. 2019